کبد چرب چیست؟ علائم و درمان کبد چرب

از نظر متخصصین داخلی که بر درمان فوق تخصصی کبد متمرکز هستند و هپاتولوژیست نامیده می شوند ، کبد یکی از اعضاء مهم بدن است که سم زدایی ، دفع محصولات زاید ناشی از تخریب و نوسازی گلبولهای قرمز خون به صورت صفرا، تولید عوامل انعقادی خون، ذخیره قند به صورت گلیکوژن و نیز تنظیم سوخت و ساز قند و چربی از مهمترین نقشهای آن در بدن می باشد؛ نقش کبد در جذب چربی و دفاع در مقابل میکروبها و سموم جذب شده از راه مواد غذایی را نیز نباید نادیده گرفت .بیماری کبد چرب بیماری سلولهای کبد انسان است که اخیرا به علت افزایش میزان چاقی در جامعه ما افزایش یافته است. اهمیت این بیماری به خاطر تخریب سلولهای کبدی است و در صورت عدم تشخیص زودرس و درمان مناسب میتواند منجر به بیماری پیشرفته و غیر قابل برگشت کبدی به نام «سیروز» شود .بیماری کبد چرب شامل طیفی از بیماری خفیف کبد به صورت تجمع چربی در سلولهای کبدی است که در سیر خود ممکن است در گروهی از بیماران التهاب سلول کبدی ایجاد شده و با تخریب سلول کبدی به  بیماری مزمن و غیر قابل برگشت به نام سیروز منتهی شود.

همراهی بیماری پرفشاری خون، افزایش چربی خون، چاقی و دیابت که همگی از اجزاء سندروم متابولیک میباشند، با بیماری کبد چرب مشاهده شده است. به همین دلیل بعضی از محققین، بیماری کبد  چرب را تظاهر کبدی بیماری مقاومت به انسولین یا همان سندروم متابولیک میدانند. مقاومت به انسولین عوارض سویی بر دستگاه- های حیاتی بدن مانند قلب و عروق، کلیه ها، مغز، اعصاب محیطی و بالاخره کبد میگذارد؛ به عبارت دیگر بیماری کبد چرب می تواند نشانهای از مقاومت به انسولین باشد و به همین خاطر است که تشخیص زود هنگام و درمان مناسب آن نه تنها از آسیب سلولهای کبدی، که از عوارض مهم قلبی و عروقی آن که مهمترین علت مرگ و میر بیماران مبتلا به کبد چرب است نیز جلوگیری خواهد کرد .خوشبختانه اکثر موارد بیماری کبد چرب با آزمایشات ساده کبدی در نمونه خون افراد و یا با انجام روشهای تصویر برداری ساده مانند سونوگرافی کبد قابل تشخیص است. کاهش وزن و تنظیم میزان چربی خون بیماران در پیشگیری از پیشرفت آسیب کبدی موثر است. بیماری کبد چرب برای اولین بار در سال 1980 توسط Ludwig و همکارانش شناسایی و معرفی شد. مشاهده شده بود که در گروهی از بیماران مشابه کسانی که الکل مصرف میکنند، آسیب سلولهای کبدی اتفاق میافتد، ولی در این بیماران سابقه ای از مصرف الکل وجود ندارد. در این بیماران شواهدی از سایر بیماریهای سلول کبد نیز وجود نداشت، ولی مشاهده شد که 90 درصد آنان چاق بوده و 25 درصد آنان افزایش میزان چربی خون و 25 درصد نیز بیماری دیابت دارند.

بیماری کبد چرب از شایعترین  بیماریهای کبدی در دنیا  می باشد و میزان شیوع آن در جوامع مختلف از 8/2 درصد تا 24 درصد متفاوت است .حساسیت تشخیصی بیماری کبد چرب با روشهای آزمایشگاهی بستگی به تعریف سطح طبیعی آنزیمهای کبد در سرم دارد . در مطالعه ای که در ایران بر روی جمعیت عمومی انجام شد، مشاهده شده است که سطح طبیعی این آنزیمها در سرم از سطح طبیعی ارائه شده توسط شرکتهای سازنده ابزار اندازه گیری آزمایشگاهی پائینتر است و به نظر میرسد که میزان طبیعی آنزیمهای کبدی بر اساس جنس و وزن باید بطور جداگانه تعیین و تفسیر شود ؛ به عبارت دیگر با تغییر سطح طبیعی سرمی آنزیمهای کبدی حساسیت روشهای آزمایشگاهی در تشخیص بیماری تغییر میکند .همچنین میزان شناسایی بیماری کبد چرب بر اساس حساسیت روش تصویربرداری به کار رفته متفاوت است؛ در نتیجه شیوع این بیماری نیز در مطالعات مختلف بر اساس روش تصویربرداری به کار رفته، متفاوت خواهد بود. در مطالعهای میزان شیوع کبد چرب  بر اساس یافته های سونوگرافی کبد 68 درصد بوده است. زمانی که از روش «ام آر آی» جهت تشخیص بیماری استفاده شود، شیوع بیماری در همین جمعیت به حدود 40 درصد میرسد .شایان ذکر است که 80 درصد افرادی که در «ام آر آی» کبد چرب دارند، آزمایشات کبدی طبیعی دارند. این نکته نشان دهنده ضعف روشهای آزمایشگاهی در تشخیص بیماری کبد چرب است. در صورتی که از روشهای آزمایشگاهی جهت تشخیص بیماری کبد چرب استفاده شود، فقط 5 تا 8 درصد بیماران قابل شناسایی خواهند بود؛ بنابراین روشهای آزمایشگاهی به تنهایی آزمون مناسبی جهت شناسایی این بیماری نیستند .بر اساس مطالعاتی که از روش نمونه برداری بافتی کبد جهت شناسایی بیماری در جامعه استفاده کرده اند، مشاهده شده است که شیوع بیماری کبد چرب حدود 46 درصد بوده است .میزان شیوع کبد چرب در جامعه با شیوع چاقی ارتباط دارد و با توجه به اطلاعات موجود، شیوع بیماری در مرد و زن یکسان است .اگر چه تاکنون در این بیماری هیچ شاخص ژنتیکی کشف نشده است، اما افزایش شیوع بیماری در بعضی خانواده ها مشاهده شده است.

این بیماری شایعترین علت افزایش آنزیمهای کبدی و نیز بیماری سیروز کبدی با علت ناشناخته میباشد .مطالعات انجام شده در این زمینه در ایران محدود است. در مطالعهای که در استان گلستان در سال 1385 انجام شد، میزان بیماری کبد چرب 2 درصد در جمعیت عمومی بالاتر از 18 سال گزارش شد .اگر چه میزان هپاتیت ویروسی A و B در ایران رو به کاهش است، در عوض با توجه به همه گیری چاقی در کشورهای شرقی به خاطر افزایش بی تحرکی و روی آوردن به رژیم های غذایی پرکالری به سبک جوامع غربی، به نظر میرسد که در کشورمان شاهد این روند صعودی افزایش میزان چاقی و عوارض سوء ناشی از آن مانند افزایش میزان چربی خون، پرفشاری خون، عوارض قلبی عروقی و بالا خره بیماری کبد چرب باشیم .در گزارش وزارت بهداشت کشورمان در سال 1380 ،بیماری پیشرفته و غیرقابل برگشت کبدی یا همان سیروز عامل 1 درصد مرگ و میر افراد بالاتر از 15 سال در ایران بوده است .با توجه به اینکه کبد چرب نشانهای از درگیری کبد در بیماری مقاومت به انسولین (سندروم متابولیک) است، مرگ و میر ناشی از آن به صورت افزایش مرگ و میر به علت عوارض قلبی عروقی است و آسیب سلولهای کبدی روند بسیار کندی داشته و در صورت کنترل عوارض قلبی در انتها میتواند منجر به سیروز کبدی شود. به عبارتی دیگر به نظر میرسد که اکثر مبتلایان به کبد چرب قبل از ایجاد سیروز از عوارض قلبی و عروقی سندروم متابولیک فوت میکنند.

علائم بیماری  کبد چرب

در اکثر موارد، بیماری بدون علامت است و با مشاهده بالا بودن آنزیمهای کبدی در آزمایش خون که به منظور بررسی های دورهای سلامت انجام میشود و یا در سونوگرافی شکم که به علل دیگر انجام میشود، به صورت اتفاقی کشف میگردد. اگر چه بعضی بیماران به ندرت از درد مبهم قسمت بالا و راست شکم و یا احساس خستگی زودرس شکایت دارند.

معاینه بالینی بیماران کبد چرب

افزایش اندازه کبد در حدود 75 درصد بیماران در معاینه بالینی قابل تشخیص است. علائم بیماری مزمن و پیشرفته کبدی مانند آنژیوم عنکبوتی Angioma Spider ،سرخی کف دست Erythema Palmar ، تجمع مایع در شکم و بزرگی طحال در تعداد بسیار اندکی از بیماران که تشخیص در آنها به تاخیر افتاده است، قابل مشاهده است.

علل بیماری کبد چرب

علل بیماری را میتوان به دو گروه کلی تقسیم کرد. گروه اول داروها و سموم و مواد شیمیایی و گروه دوم اختلالات سوخت و ساز میباشند.

بیماری چاقی از مهمترین بیماریهای همراه با کبد چرب است. البته افزایش میزان چربی شکمی که با شاخص اندازه دور کمر به دور باسن اندازه گیری میشود، نسبت به چاقی کل بدن شاخص  مهمتری برای بروز بیماری کبد چرب است .افزایش چربی خون از دیگر اجزاء سندروم متابولیک است که با بیماری کبد چرب ارتباط دارد و درمان مناسب افزایش چربی خون منجر به کاهش روند تخریب سلولهای کبدی در بیماری کبد چرب می گردد. مقاومت به انسولین که مقدمه ای در ایجاد بیماری قند (دیابت) است، اساس ایجاد سندروم متابولیک بوده و حتی قبل از بروز دیابت آشکار میتواند بر سلولهای کبدی آثار سوء بگذارد. سندروم متابولیک مجموعه ای از بیماریهای پرفشاری خون، افزایش چربی خون، چاقی و دیابت است و مطالعات اخیر حاکی از آن هستند که با افزایش تعداد بیماریهای تشکیل دهنده این سندروم، شدت بیماری کبد چرب نیز افزایش می یابد .

در اکثر موارد، بیماری دارای سیر آهسته و خوش خیم میباشد. در صورت عدم وجود التهاب و مرگ سلولهای کبدی در نمونه های بافت شناسی، پیش آگهی بیماری خوب است. اگر چه باید در نظر داشت که در گروه اندکی از بیماران که التهاب سلول کبدی و تخریب بافتی و به دنبال آن جای گزینی بافت جوشگاهی(فیبروز) وجود دارد، ممکن است بیمار به سمت بیماری پیشرفته و مزمن کبدی (سیروز) و حتی بدخیمی سلول کبدی منتهی شود در یک مطالعه میزان پیشرفت آسیب کبدی در 32 تا 50 درصد بیماران و سیروز در 20 درصد بیماران گزارش شد .در حال حاضر نمونه بافت شناسی کبد بهترین معیار جهت بررسی سیر و شدت درگیری کبد میباشد؛ به طوری که هر چه  میزان التهاب و وسعت درگیری سلول کبدی بیشتر باشد، سیر بیماری سریعتر خواهد بود .بیماری کبد چرب احتمالا شایع ترین علت سیروز با علت  ناشناخته میباشد .در مطالعهای که جهت مقایسه عوارض سیروز و ایجاد بدخیمی سلول کبدی بین بیماران سیروزی به علت ویروس هپاتیت C و کبد چرب انجام شد، مشاهده گردید که مرگ و میر و عوارض ناشی از سیروز در هر 2 گروه از بیماران مشابه بوده، ولی میزان ابتلاء به بدخیمی سلول کبدی در مبتلایان به سیروز ناشی از کبد چرب از مبتلایان به سیروز ناشی از هپاتیت C کمتر است .همان طور که قبلا اشاره شد، در حال حاضر نمونه بافت شناسی کبد بهترین معیار جهت بررسی میزان و شدت آسیب کبدی و نیز تعیین پیش آگهی و سیر بیماری میباشد. هم اکنون مطالعه بر روی معیارهای بالینی و آزمایشگاهی غیرتهاجمی جهت بررسی پیش آگهی مورد توجه قرار گرفته است؛ چرا که انجام نمونه برداری کبد روشی تهاجمی بوده و در مواردی نیز عوارضی از آن گزارش شده است. سن بالاتر از 50 سال، چاقی، بیماری قند و پر فشاری خون از معیارهای بالینی  نشانه شدت بیماری کبد چرب می باشند . افزایش آنزیم- های کبدی بیش از 2 برابر حد طبیعی و میزان «تری گلیسیرید» خون بیش از 250 میلیگرم در دسی لیتر نیز از معیارهای آزمایشگاهی نشانه شدت بیماری کبد چرب میباشند .

1 – روش های آزمایشگاهی و آنزیم های کبدی (آسپارتات آمینو ترانسفراز و آلانین آمینو ترانسفراز) در سلولهای کبدی موجود بوده و با تخریب سلول کبدی در سرم بیماران وارد می شوند. افزایش آنها نشانه تخریب سلول کبدی است . افزایش میزان آنزیمهای کبدی با شدت بیماری ارتباط مستقیم نداشته و در50 درصد مبتلایان به کبد چرب مشاهده میشود. این افزایش در مراحل پیشرفته بیماری به 80 درصد میرسد. «آلانین آمینو ترانسفراز» و «آسپارتات آمینو ترانسفراز» مهمترین آنزیمهای کبدی بوده که در این بیماری افزایش مییابند .در بیماری کبد چرب بر خلاف اختلال کبد  ناشی از مصرف الکل، افزایش میزان «آلانین آمینو ترانسفراز» از «آسپارتات آمینو ترانسفراز» بیشتر است و فقط در مراحل پیشرفته بیماری کبد چرب (سیروز) است که غلبه افزایش میزان «آسپارتات آمینو ترانسفراز» بر «آلانین آمینو ترانسفراز» دیده میشود. افزایش آنزیمهای کبدی فوق در اکثر موارد بین 5/1 تا 2 برابر حد طبیعی میباشد. افزایش بسیار بالای آنزیمهای کبدی (بیش از 10 برابر حد طبیعی سرم) در بیماری کبد چرب بسیار نادر بوده و احتمال بیماریهای کبدی دیگر را مطرح میسازد. افزایش میزان «گاماگلوتامیل ترانس پپتیداز» سرم که از آنزیمهای مترشحه از کبد است، در بیماری کبد چرب غیر الکلی مانند کبد چرب الکلی دیده میشود و نشانه مقاومت به انسولین است . میزان بیلی روبین، آلبومین، زمان پروترومبین و پلاکتهای خون که نشانه عملکرد سلول کبدی میباشند، در مراحل ابتدایی بیماری طبیعی بوده و اختلال در آنها احتمال سیروز را مطرح میکند. بیلی روبین از مواد زائد خون می باشد که توسط کبد از تخریب گلبولهای قرمز پیر خون ساخته شده و پس از سم زدایی توسط کبد از صفرا و ادرار دفع میشود. افزایش میزان بیلی روبین شاخصی از بیماری کبد است. آلبومین یک پروتئین است که توسط کبد ساخته شده و مسئولیت برقراری تعادل فشارهای اسمزی خارج سلولهای بدن را به عهده دارد. با کاهش آلبومین سرم، احتباس آب به صورت تورم در اندامها و شکم به وجود میآید. پروترومبین از عوامل انعقادی خون میباشد که توسط کبد ساخته میشود و کاهش آن سبب افزایش استعداد به خونریزی در بدن میگردد. سایر شاخصهای آزمایشگاهی عملکرد کبد در مراحل ابتدایی کبد چرب طبیعی بوده و فقط در مراحل پیشرفته (سیروز) مختل میشوند؛ البته ممکن است برخی بیماران دارای بیماری پیشرفته کبدی به شکل سیروز باشند، ولی آنزیمهای کبدی در آنها طبیعی باشد. در بیماری کبد چرب شاخصهای ویروس هپاتیت B و C منفی است ؛ البته همزمانی بیماری کبد چرب با هپاتیت C وجود داشته و همزمان بودن این دو بیماری سبب تسریع روند آسیب کبدی نسبت به وقتی است که این بیماریها هر کدام به تنهایی وجود داشته باشند. افزایش میزان چربیهای خون به صورت افزایش میزان «تری گلیسیرید»، «کلسترول» و به خصوص جزء « کلسترول با چگالی کم اکسید شده» و نیز افزایش قند خون در بیماری کبد چرب مشاهده میشود که همگی دلیلی بر وجود سندروم متابولیک می باشند .میزان آهن سرم نیز در مراحل پیشرفته بیماری میتواند بالا باشد که نشانه شدت بیماری کبد است. افزایش «فریتین» که نشانه ذخایر آهن بدن است، در نیمی از موارد کبد چرب دیده می شود و در واقع نشانهای از مقاومت به انسولین میباشد . از شاخصهای سرمی جدید که احتمالا بیان کننده شدت بیماری نیز میباشند، میتوان از «TNFα «و «اینترلوکین6 «نام برد . مجددا تأکید میشود که یافته های آزمایشگاهی و بالینی نشانه شدت بیماری کبد چرب نبوده و فقط بررسی بافت شناسی کبد است که میتواند تعیین کننده شدت و پیش آگهی باشد.

2- روش های تصویر برداری :سونوگرافی از کبد متداول ترین روش تشخیصی بوده که غیر تهاجمی، نسبتا ارزان و در دسترس است. نمای بافت کبد در این بیماری درخشانتر و به اصطلاح پرتو شناسی «اکوژن» تر از سایر مناطق بافت کبدی خواهد بود. سی تی اسکن از کبد روش تشخیصی دیگری است که نسبت به سونوگرافی گرانتر بوده و در این روش به جای امواج ماورای صوت از پرتو ایکس استفاده میشود. در یک مطالعه حساسیت این روش در شناسایی کبد چرب کمتر از سونوگرافی گزارش شده است . ام آر آی، روش تصویر برداری دیگری است که استفاده از آن جهت تشخیص بیماری کبد چرب به تدریج در حال افزایش است؛ اگرچه در حال حاضر کاربرد آن جهت تشخیص کبد چرب به دلیل گران بودن متداول نیست. هیچکدام از روشهای تصویر برداری فوق نشان دهنده شدت بیماری کبد چرب نمیباشند و قطعا نمیتوانند جایگزین نمونه بافت شناسی کبد جهت تعیین شدت و پیش آگهی بیماری باشند.

3- روشهای بافت شناسی و نمونه برداری از کبد : دقیق ترین روش ارزیابی میزان و وسعت آسیب کبدی در افراد با تاریخچه یا معاینه بالینی مشکوک به کبد چرب میباشد. این روش سبب تشخیص درست و کنار گذاشتن تشخیصهای افتراقی شده و همزمان میتوان از آن به عنوان معیاری از شدت بیماری استفاده کرد. نمونه بافتی کبد اطلاعات زیادی در مورد روند پیشرفت بیماری و پیش آگهی نیز میدهد و میتوان نوع درمان مناسب را بر اساس یافته های آن  تعیین کرد. باز هم تاکید میشود که در حال حاضر هیچکدام از معیارهای سرمی و تصویر برداری قابلیت ارزیابی وضعیت کبد را به خوبی روش بافت شناسی کبد ندارند. نمونه برداری کبد روشی است که در آن نمونه بافتی کبد به روشهای مختلفی که توضیح داده میشود، به دست آمده و توسط میکروسکوپ مورد بررسی دقیق سلولی قرار میگیرد. این روش اولین بار در سال 1883 توسط Ehrlich Paul در آلمان انجام گرفت. در اواخر دهه 1950 ،Mengini روش آسپیراسیون ثانیه ای نمونه برداری کبد را ابداع کرد که مورد توجه قرار گرفت و این روش کاربردهای زیادی در بررسی بیماریهای کبدی پیدا کرد. نمونه برداری کبد علاوه بر بیماری کبد چرب در بسیاری از درگیری های کبدی مانند بیماری های التهابی کبد ناشی از ویروسهای هپاتیت B و C، واکنش های دارویی، بیماریهای متابولیک مانند بیماری ویلسون و هموکروماتوز و بالاخره سرطانهای کبد، نقش تشخیصی داشته و میتوان بر اساس یافتههای آن نوع درمان مناسب را تعیین کرد؛ به نظر میرسد در حال حاضر بیماری کبد چرب شایعترین علت نمونه برداری کبد در بین بیماری های کبدی باشد. از آنجا که مهمترین عامل تعیین کننده پیش آگهی بیماری بررسی نمونه بافت شناسی کبد است، به خلاصهای از این یافته ها اشاره میکنیم. این یافته ها مشابه درگیری کبد در افراد الکلی است. خفیف ترین شکل درگیری کبد تجمع چربی در سلولهای کبدی است.

در مراحل پیشرفته تر بیماری و با افزایش میزان چربی در بافت  کبد، التهاب ایجاد میشود که نتیجه آن مرگ سلولهای کبدی است. جهت تعیین شدت التهاب، مرگ سلولی و فیبروز، طبقه بندی های مختلفی وجود دارد که در آنها یافته های بافت شناسی میزان التهاب، مرگ سلولی و فیبروز کبد امتیاز بندی میشوند. یکی  از این روشهای طبقه بندی، روش Knodell و Ishak است که در آن میزان التهاب و مرگ سلولی بین صفر تا 14 امتیاز و میزان  فیبروز بافت کبد بین صفر تا 6 امتیاز میگیرند (شاخص فعالیت کبدی). پس از مرگ سلول کبدی بافت جایگزین یا بافت فیبروز به جای بافت مرده کبد رشد میکند که دیگر عملکردهای سلول کبدی را نداشته و در انتها افزایش بافت فیبروز به سیروز کبدی میانجامد. اجسام مالوری (body Mallory) از یافته های مهم در نمونه بافتی بیماری کبد چرب میباشند که به علت تغییرات التهابی و تجمع چربی در سلول کبدی به وجود آمده و میزان آنها در بیماری کبد ناشی از الکل از بیماری کبد چرب غیر الکلی  بیشتراست.

هپاتیت الکلی  ، بیماری ویلسون ، هموکروماتوزیس،  هپاتیت ویروسی E,C,B,A ، هپاتیت خود ایمنی، کمبود آلفا آنتی تریپسین، هپاتیت داروئی، بیماری سلیاک هپاتیت ایسکمیک

وجود یافته های پرتو نگاری به تأکید تشخیص کمک میکند، ولی عدم رؤیت یافته های بیماری در روشهای پرتو نگاری رد کننده بیماری نمی باشد. همانطور که پیشتر نیز اشاره شد بررسی نمونه بافت شناسی کبد روش مطمئنی جهت تشخیص و تعیین شدت درگیری کبد و پیش آگهی بیماری است. شایان ذکراست که مهمترین تشخیص افتراقی بیماری کبد چرب، اختلال کبد ناشی از الکل میباشد. بیماری کبد چرب وقتی اطلاق میشود که میزان مصرف الکل کمتر از 20 گرم در روز باشد . در بیماری کبد چرب شاخصهای سرمی هپاتیت ویروسی B و C و نیز سایر ویروسها منفی بوده و شواهد سرمی بیماری هپاتیت خود ایمنی نیز وجود ندارد .

پیگیری و مراقبتهای دورهای پس از تشخیص بیماری کبد چرب ، در بیماران مبتلا به دیابت کنترل دقیق قند خون ،در افراد با افزایش چربی خون، تنظیم آن با رژیم غذایی، ورزش و بالاخره درمان دارویی توصیه میشود. در تمام بیماران مصرف آنتی  اکسیدان های طبیعی مانند انواع میوه جات و یا ویتامین E و C تحت نظر پزشک ، در مبتلایان به کبد چرب خفیف، پیگیری دورهای به صورت بررسی آنزیم های کبدی هر 2 تا 3 ماه یکبار توصیه میشود.

جهت پیشگیری از این بیماری حفظ وزن ایده آل و کنترل چربی و قند خون و نیز سایر اجزاء سندروم متابولیک توصیه می شود. در افراد در معرض خطر آزمایشات دورهای خون جهت بررسی آنزیمهای کبدی، چربی و قند توصیه میشود تا با تشخیص و درمان زودرس از پیشرفت بیماری جلوگیری شود.

بیماری کبد چرب تظاهر کبدی سندروم متابولیک یا همان مقاومت به انسولین میباشد. از آزمایشهای عملکرد کبد و  سونوگرافی میتوان به عنوان آزمون غربال گری جهت تشخیص بیماری استفاده کرد. کاهش وزن و تنظیم چربی و قند خون از بهترین روشهای درمانی میباشند. مراجعه به متخصص داخلی ، تشخیص و درمان زود هنگام و صحیح این بیماری میتواند منجر به کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از آن گردد. در تدوین این مطلب از مقاله مروری بر بیماری کبد چرب نوشته رایکا جمالی ارسیا جمالی بهره گرفته ایم.